Vall d’Hebron realitza el primer trasplantament pulmonar a l’Estat a un pacient post-COVID

Professionals de Vall d’Hebron han realitzat el primer trasplantament pulmonar de l’Estat a un pacient que havia patit la COVID-19. L’home, de 51 anys, va estar 127 dies a l’UCI a causa d’una infecció per coronavirus, dels quals, 122 amb oxigenació extracorpòria. El pacient, que no tenia cap patologia prèvia, es va contagiar a finals de gener, durant la tercera onada. La segona setmana de febrer va ingressar a l’UCI de l’Hospital de Bellvitge amb una pneumònia bilateral i l’ajuda d'un ventilador per respirar. Però, cinc dies després, la ventilació mecànica no era suficient i va requerir el suport d’un dispositiu d'oxigenació extracorpòria, conegut per les sigles en anglès com a ECMO, una màquina que fa les funcions dels pulmons, extreu la sang del cos i l’oxigena abans de retornar-la. L’ECMO no cura, només ajuda a guanyar temps perquè el pacient es recuperi. En aquest cas, els pulmons havien respost a la infecció per coronavirus amb una inflamació massiva que en dificultava la funció, la de subministrar oxigen a la sang i eliminar el diòxid de carboni. Després de tres mesos connectat, els pulmons no responien, les imatges diagnòstiques no donaven senyals de millora i el centre hospitalari on estava ingressat va demanar una valoració al Comitè de Trasplantament Pulmonar de Vall d'Hebron, centre referent a Catalunya, Aragó i Balears en trasplantament de pulmó. Aquest comitè està format per professionals del Servei de Cirurgia Toràcica i Trasplantament Pulmonar, Anestesiologia, UCI, Pneumologia, Coordinació de Trasplantament, Malalties Infeccioses, Medicina Física i Rehabilitació, Treball Social i Psiquiatria.  

Com explica el Dr. Alberto Jauregui, cap del Servei de Cirurgia Toràcica i Trasplantament Pulmonar de Vall d'Hebron, “el comitè ja havia valorat l’opció de fer un trasplantament pulmonar a altres pacients post-COVID, però no complien els requisits". El Dr. Alberto Jauregui defensa que sempre és preferible donar temps als pulmons perquè recuperin les seves funcions després d'una pneumònia greu associada al SARS-CoV-2, “però en aquest cas vam veure que l’única alternativa que tenia el pacient era un trasplantament pulmonar, perquè feia molts dies que estava a l’UCI i no millorava amb cap tractament”. Durant tres setmanes, el Comitè de Trasplantament Pulmonar va fer un seguiment del pacient mentre estava ingressat per confirmar que era un bon candidat per rebre un trasplantament de pulmó. Un seguiment que es va realitzar en estreta col·laboració amb els professionals de l’Hospital de Bellvitge, que havien tingut cura del pacient connectat en ECMO durant pràcticament quatre mesos. Com explica el Dr. Carles Bravo, responsable de Trasplantament Pulmonar del Servei de Pneumologia, “vam optimitzar les mesures de tractament del pacient mentre s’avaluava si era apte per rebre un trasplantament”. Dos requisits per ser candidat són que no hi hagi infecció activa per COVID-19 i que el pacient estigui conscient i accepti el trasplantament. A més, cal valorar-ne l’estat de salut. “En aquest cas, l'únic problema és que la COVID-19 havia destrossat els pulmons, la resta d'òrgans funcionava correctament”, afirma el Dr. Alberto Jauregui.

En el moment en què es va donar llum verda al trasplantament, un equip d’ECMO va fer el trasllat del pacient de l’Hospital de Bellvitge a l’UCI de Vall d'Hebron i es va activar l’alerta zero per a un trasplantament d'urgència amb prioritat estatal. “Pocs dies després ens van oferir uns pulmons. Es pot tenir tota la tecnologia del món, però sense donant no hi ha trasplantament”, explica Carme Vallès, supervisora ​​d'Infermeria a Coordinació de Trasplantaments de Vall d’Hebron. Un equip del Servei de Cirurgia Toràcica i Trasplantament Pulmonar de Vall d'Hebron es va desplaçar a l’hospital on es trobava el donant per avaluar la validesa dels pulmons i extreure'ls. Mentrestant, a Vall d’Hebron es preparava el pacient per entrar a quiròfan i començar la cirurgia. A més, tot el procés va estar coordinat per la Unitat de Coordinació d'Intercanvi d'Òrgans de l'OCATT. “En un trasplantament de pulmó, anem sempre a contrarellotge perquè un cop hem confirmat la validesa dels pulmons donants, només tenim 8 hores per extreure’ls i implantar-los al receptor”, explica la Dra. Leire Sánchez, del  Servei de Cirurgia Toràcica i Trasplantament Pulmonar, encarregada de realitzar la cirurgia. En unes hores, acompanyats per un equip del Sistema d'Emergències Mèdiques (SEM), van arribar els òrgans a Vall d'Hebron. “En tot el procés, la família del receptor ha estat acompanyada i informada. La jornada de l’operació cada dues hores contactàvem per informar de com anava la intervenció i donar suport”, comenta Carme Vallès.

Una cirurgia realitzada per un equip multidisciplinari durant més de nou hores

Poc abans de les 22.00 hores, el pacient entrava al quiròfan del Bloc Quirúrgic on l’esperava un equip multidisciplinari de quinze professionals de cirurgia toràcica, cirurgia cardíaca, anestesiologia, infermeria d’anestesiologia, coordinadora d’infermeria de trasplantament, infermeria perfusionista, infermeria quirúrgica, auxiliars i zeladores i zeladors. El trasplantament va acabar cap a les 07.00 hores del matí. Com explica la Dra. Leire Sánchez, “el procediment va ser l'habitual amb una dificultat afegida a la pneumectomia, el procés d’extreure els pulmons afectats, perquè l’estructura dels pulmons estava molt inflamada després d’haver passat la COVID-19”. En primer lloc, els cirurgians cardíacs i els perfusionistes van connectar el pacient a una bomba de circulació extracorpòria per donar suport també al cor durant la cirurgia. A continuació, l’equip de Cirurgia Toràcica va procedir primer a extreure el pulmó dret i a implantar el nou pulmó, que va començar a funcionar immediatament. Tot seguit, es va repetir el procediment amb el pulmó esquerre. El Dr. Alberto Jauregui, que es dedica al trasplantament pulmonar des de fa més de 15 anys, assenyala que “mai no havia vist uns pulmons així. El color, l'estructura, la funció... estaven totalment deteriorats”. “Eren uns pulmons molt més inflamats en relació amb els que trobem en altres cirurgies, i recordaven una barreja de diferents patologies, des d’uns pulmons que pateixen fibrosi a altres que arriben a quiròfan després d’infeccions de repetició i amb la pleura engrossida”, descriu la Dra. Leire Sánchez. “Ens preocupava que l’afectació vascular i pleural derivada de la infecció del virus comportés alguna dificultat tècnica. Però vam poder fer l'extracció i la implantació sense problemes”, afegeix.

Durant i després de la intervenció, el pacient va seguir connectat a una màquina ECMO. El Dr. Jordi Riera, director del Programa ECMO Adult de Vall d’Hebron, explica que “durant la cirurgia vam canviar la configuració de la màquina per poder afegir assistència circulatòria a la respiratòria i permetre que el cor descansés. Acabada la intervenció, vam mantenir el suport extracorpori per protegir els nous pulmons i facilitar que recuperessin la seva funció normal dintre d’un nou cos”.

A més, com afegeix la Dra. Maribel Rochera, del Servei d’Anestesiologia,“és el primer pacient que s’operava després de tants dies en ECMO, i, per tant, l’anestèsia era tot un repte. Es va poder mantenir el pacient estable durant tota la cirurgia gràcies a la feina conjunta amb la resta de l’equip”. 

Bicicleta a UCI i a planta: el postoperatori

En sortir del quiròfan, el pacient va ingressar a l’UCI. “Sis dies després vam poder retirar el suport extracorpori. La seva recuperació hauria estat impossible sense la tecnologia ECMO, un procediment complicat que requereix un metòdic treball multidisciplinari”, destaca el Dr. Jordi Riera. Ja a l’UCI, el pacient va començar una rehabilitació més activa, que li permetia fins i tot fer bicicleta al mateix llit. “L’evolució és bona. El principal problema que té és una miopatia (la pèrdua de força muscular) després de quatre mesos a l’UCI”, explica la Dra. Judith Sacanell, del Servei de Medicina Intensiva i referent a l’UCI en trasplantament pulmonar. Després del trasplantament, els pulmons funcionaven correctament, però la musculatura estava feble i el pacient tenia dificultats per respirar ell sol. “En paral·lel a la rehabilitació pulmonar, ha fet fisioteràpia, bicicleta i altres exercicis. I, tres setmanes després, ja no necessitava cap màquina per respirar”, apunta. Després de passar per la Unitat de Semicrítics, el pacient ja és a planta.

La supervisora de l’UCI Pilar Girón destaca que l’equip d’infermeria ha donat mostra de la seva expertesa i eficiència a peu de llit les 24 hores del dia en tots els moments d’un procés assistencial a un pacient altament complex: suport durant la canulació amb ECMO, cures pre i post trasplantament i suport a la rehabilitació motora i respiratòria. En paral·lel, han atès totes les necessitats psicoemocionals i familiars. “La prevenció i la detecció precoç de les complicacions, així com la prevenció del risc d’infeccions, han garantit la qualitat de l'assistència i la seguretat”, destaca. Ara, el pacient haurà d’estar uns dies més a planta per avançar en la recuperació i poder tornar a casa. El Servei de Pneumologia de Vall d’Hebron s’encarregarà del seguiment del pacient un cop rebi l’alta. Com explica el Dr. Carles Bravo, “els professionals de pneumologia participarem en el seguiment del pacient i el maneig del tractament immunosupressor”.

Trasplantament pulmonar, un tractament de futur per a la COVID-19?

Sobre la possibilitat de fer més trasplantaments de pulmó en pacients post-COVID en el futur, el Dr. Alberto Jauregui explica que quan va començar la crisi sanitària i van arribar les primeres comunicacions científiques que parlaven que la Xina havia fet trasplantaments pulmonars en pacients post-COVID, es va pensar que molts contagiats necessitarien un trasplantament. “Però amb el temps hem vist que els pulmons poden recuperar-se després d’una pneumònia greu associada al SARS-CoV-2”, conclou. Per tant, el trasplantament pulmonar en aquests casos és l'última opció. “Seguim avaluant candidats. Tindrem dos tipus de pacients post-COVID candidats a trasplantament de pulmó: connectats a ECMO i amb una lesió irreversible dels pulmons o pacients amb una fibrosi com a seqüela greu de la infecció”, afegeix.