Vall d'Hebron y Atención Primaria de Barcelona ponen en marcha un programa para mejorar la calidad de vida de los pacientes crónicos complejos con multifrecuentación en el Servicio de Urgencias del Hospital

Los mayores de 80 años se triplicarán entre 2020 y 2050 según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y superarán los 426 millones de personas en todo el mundo. Ante el envejecimiento de la población y el aumento de los pacientes crónicos complejos, el Hospital Universitario Vall d’Hebrón y la Atención Primaria Barcelona Ciudad (APBCN) del Institut Català de la Salut (ICS) han puesto en marcha un programa multinivel en el Área Integral de Salud (AIS) Barcelona Norte, el área de referencia del Hospital, para mejorar la atención sanitaria y la calidad de vida de los pacientes con patología crónica compleja que presentan multifrecuentación en el Servicio de Urgencias del Hospital –esto es que han sido dados de alta por segunda vez en seis meses–. El nuevo programa ha empezado a aplicarse a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (MPOC) e insuficiencia cardíaca, dos de las patologías con más prevalencia entre la gente mayor. Vall d’Hebron es proactivo en la detección de estos pacientes crónicos complejos del AIS Barcelona Norte que, al empeorar su situación médica, recurren al Servicio de Urgencias, para derivarlos al nivel de atención sanitaria que más se ajusta a sus necesidades: atención primaria, atención intermedia ambulatoria o atención hospitalaria especializada. “Este programa es un modelo de cómo los agentes sanitarios que trabajan en una misma área, la AIS Barcelona Norte en nuestro caso, sumamos esfuerzos en beneficio del paciente crónico complejo: la apuesta de Vall d’ Hebron de coordinación con el territorio pasa por realizar proyectos que consolidan la continuidad asistencial con la Atención Primaria y con dispositivos de atención intermedia ambulatoria”, expone el Dr. Albert Salazar, gerente de Vall d’Hebron.

El conseller de Salut, Manel Balcells i Díaz, confirma que este programa de atención “es un ejemplo claro del modelo que estamos impulsando desde el Departamento de Salut y que nos gustaría que fuera, no solo una experiencia de éxito, sino el modelo a seguir al conjunto del territorio”. Explica también que su idoneidad radica en el hecho que es una atención específica a este perfil de pacientes crónicos complejos, preventiva y con espacios orientados a esta tipología de pacientes, que la convierte en “uno de los instrumentos básicos para la descongestión no solo de las urgencias hospitalarias, sino sobre todo para la mejor atención y calidad de vida de estos pacientes, que pueden ser atendidos de forma más directa, para evitarlos estas descompensaciones”.

“Los datos procedentes de la mayoría de estudios sugieren que una coordinación óptima entre la atención primaria y la atención hospitalaria en pacientes con estas patologías reduce la tasa de rehospitalizaciones potencialmente evitable y reduce el riesgo de acontecimientos clínicos adversos”, indica el Dr. Ricard Riel, gerente de la Atención Primaria Barcelona Ciudad. “Gracias al nuevo programa ofrecemos a cada paciente el plan terapéutico que mejor se ajusta a sus necesidades para mejorar su calidad de vida y atender sus problemas crónicos de salud con una visión holística, que también contempla su situación social y familiar”, expone el Dr. Antonio San José, jefe de sección de Medicina Interna y Geriatría del Hospital Universitario Vall d’Hebron.

De acuerdo con el nuevo programa, el sistema informático del Hospital Universitario Vall d’ Hebron elabora de forma automatizada un listado diario de pacientes crónicos complejos dados de alta por segunda vez en seis meses en el Servicio de Urgencias de Vall d’Hebron, hayan requerido o no ingreso hospitalario. Este listado es revisado por una enfermera gestora de casos de Vall d’Hebron, que selecciona aquellos casos en los que el segundo episodio de alta de urgencias hubiera sido por una descompensación de una insuficiencia cardíaca o una agudización de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los evalúa de forma personalizada. De forma consensuada con un facultativo de la Sección de Medicina Interna - Geriatría de Vall d’Hebron, la enfermera gestora de casos, Marta Losada, deriva al paciente al recurso sanitario más adecuado para su condición clínica: su Centro de Atención Primaria (CAP), si precisa un seguimiento por parte de sus profesionales sanitarios de referencia, el Equipo de Apoyo Integral a la Complejidad (ESIC) Casernes-Vall d’Hebron o el Hospital de Día Médico Sant Rafael, si requiere atención intermedia ambulatoria, o los servicios de Neumología y Cardiología del Hospital Universitario Vall d’Hebron, si necesita atención hospitalaria especializada.

“Se trata de ofrecer a cada paciente crónico complejo la atención más personalizada posible, mantener su enfermedad controlada y procurar que la atención sanitaria se desarrolle en su ámbito más próximo, puesto que cada ingreso hospitalario puede suponer un deterioro del estado de salud al tratarse de pacientes de edad avanzada”, resume Marta Losada, enfermera gestora de casos. A través del programa, si el paciente ha sido dado de alta en el Servicio Urgencias de Vall d’Hebron sin hospitalización, recibe una llamada telefónica en el plazo de 48 horas a una semana después del alta por parte de la enfermera gestora de casos para conocer de primera mano su situación. Si el paciente ha requerido un ingreso hospitalario de agudos o intermedios, es objeto de seguimiento sanitario, sea de forma presencial o telemática.

Un total de 342 pacientes atendidos con MPOC e insuficiencia cardíaca

Desde que se puso en marcha el marzo pasado, el programa ha atendido un total de 342 pacientes con MPOC o insuficiencia cardíaca, hombres en un 53% (180 pacientes) y mujeres en un 47% (162 pacientes). El perfil mayoritario es una persona con una edad situada entorno a los 80 años que vive en su domicilio con compañía, que presenta dependencia leve-moderada para desarrollar las actividades de la vida diaria y sin o con leve deterioro cognitivo previo. Es una persona conocida en el CAP y ha protagonizado varios episodios de urgencias hospitalarias. En el segundo episodio de alta al Servicio de Urgencias de Vall d’Hebron, predominan los pacientes que han necesitado un ingreso hospitalario a agudos o atención intermedia. Se trata de pacientes frágiles con MPOC e insuficiencia cardíaca que además acostumbran a sufrir otras patologías relacionadas y requieren numerosas medicaciones. “Mejorar la atención sanitaria del paciente crónico complejo de edad avanzada es uno de los grandes retos sanitarios en los años próximos y son necesarios más conocimientos de cuáles son las mejores intervenciones sanitarias en este colectivo. Es por eso que a partir de la actividad desarrollada en el programa multinivel de atención a los pacientes con cronicidad compleja y multifrecuentación, Vall d’Hebron y el APBCN hemos puesto en marcha un estudio de evaluación el noviembre pasado, que culminará el octubre de 2023, y nos permitirá extraer conclusiones fundamentadas que mejoren la práctica clínica”, informa el Dr. Antonio San José.

Seguimiento desde la atención primaria

De los 342 pacientes incluidos en el programa desde la puesta en marcha, 110 pacientes (el 44% de los casos), han sido derivados por la gestora de casos de Vall d’Hebron a la atención primaria. Para hacerlo, contacta con la enfermera gestora de casos y con la trabajadora social sanitaria correspondiente en el Equipo de Atención Primaria de referencia del paciente. La enfermera gestora de casos de la atención primaria contacta telefónicamente con el paciente las primeras 48-72 horas para abordar su situación clínica y hacer un repaso del tratamiento del alta y comprobar la adherencia al tratamiento prescrito. Seguidamente informa sus profesionales sanitarios de referencia del alta de urgencias y de la situación actual para que puedan hacer el seguimiento indicado para estos pacientes. “Es de capital importancia hacer una adecuada planificación del seguimiento puesto-alta, especialmente durante la llamada fase vulnerable, que es la que va desde el alta hospitalaria hasta los 3-6 meses posteriores, con un seguimiento estructurado y planificado que asegure la continuidad asistencial con el objetivo de disminuir la mortalidad y las rehospitalizaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes”, afirma Helena Laorden, enfermera gestora de casos del ESIC.

Los pacientes con criterios de Atención Intermedia Ambulatoria en el contexto de este programa son derivados al ESIC Casernes-Vall d’Hebron o en el Hospital de Día Médico de San Rafael. En el ESIC reciben una atención multinivel por parte de profesionales de la atención primaria y de la atención hospitalaria, integral, multidimensional y personalizada, puesto que a menudo requieren tratamientos específicos como la administración endovenosa de diferentes fármacos, la titulación de fármacos, la prescripción de medicamentos y varios procedimientos como analíticas o electrocardiogramas.

De este modo se evita la hospitalización cuando el paciente no necesita la intervención de alta intensidad de un hospital, facilita un ingreso programado y asegura la continuidad asistencial, de forma que mejora su calidad de vida.