Vall d’Hebron i l’Atenció Primària de Barcelona posen en marxa un programa per millorar la qualitat de vida dels pacients crònics complexos amb multifreqüentació al Servei d’Urgències de l’Hospital

El nombre de majors de 80 anys es triplicarà entre 2020 i 2050 segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), i se superaran els 426 milions de persones arreu del món. Davant de l’envelliment de la població i l’augment dels pacients crònics complexos, l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i l’Atenció Primària Barcelona Ciutat (APBCN) de l’Institut Català de la Salut (ICS) han posat en marxa un programa multinivell a l’Àrea Integral de Salut (AIS) Barcelona Nord, l’àrea de referència de l’Hospital, per millorar l’atenció sanitària i la qualitat de vida dels pacients amb patologia crònica complexa que presenten multifreqüentació al Servei d’Urgències de l’Hospital –han estat donats d’alta per segona vegada en sis mesos–. El nou programa ha començat a aplicar-se a pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) i insuficiència cardíaca, dues de les patologies amb més prevalença entre la gent gran. Vall d’Hebron és proactiu en detectar aquests pacients crònics complexos de l’AIS Barcelona Nord que, en empitjorar la seva situació mèdica, recorren al Servei d’Urgències, per tal de derivar-los al nivell d’atenció sanitària que més s’ajusta a les seves necessitats: atenció primària, atenció intermèdia ambulatòria o atenció hospitalària especialitzada. “Aquest programa és un model de com els agents sanitaris que treballen en una mateixa àrea, l’AIS Barcelona Nord en el nostre cas, sumem esforços en benefici del pacient crònic complex: l’aposta de Vall d’Hebron de coordinació amb el territori passa per realitzar projectes que consoliden la continuïtat assistencial amb Atenció Primària i amb dispositius d’atenció intermèdia ambulatòria”, exposa el Dr. Albert Salazar, gerent de Vall d’Hebron.

El conseller de Salut, Manel Balcells i Díaz, confirma que aquest programa d’atenció “és un exemple clar del model que estem impulsant des del Departament de Salut i que ens agradaria que fos, no només una experiència d’èxit, sinó el model a seguir al conjunt del territori”. I explica que la seva idoneïtat radica en el fet que és una atenció específica a aquest perfil de pacients crònics complexos, preventiva i amb espais orientats a aquesta tipologia de pacients, que la converteix en “un dels instruments bàsics per a la descongestió no només de les urgències hospitalàries, sinó sobretot per la millor atenció i qualitat de vida d’aquests pacients, que poden ser atesos de forma més directa, per evitar-los aquestes descompensacions”.

“Les dades procedents de la majoria d'estudis suggereixen que una coordinació òptima entre l’atenció primària i l’atenció hospitalària en pacients amb aquestes patologies redueix la taxa de rehospitalitzacions potencialment evitables i redueix el risc d'esdeveniments clínics adversos”, indica el Dr. Ricard Riel, gerent de l’Atenció Primària Barcelona Ciutat. “Gràcies al nou programa oferim a cada pacient el pla terapèutic que millor s’ajusta a les seves necessitats per tal de millorar la seva qualitat de vida i atendre els seus problemes crònics de salut amb una visió holística, que també contempla la seva situació social i familiar”, exposa el Dr. Antonio San José, cap de Secció de Medicina Interna i Geriatria de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron.

D’acord amb el nou programa, el sistema informàtic de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron elabora de forma automatitzada un llistat diari de pacients crònics complexos donats d’alta per segona vegada en sis mesos al Servei d’Urgències de Vall d’Hebron, hagin requerit o no ingrés hospitalari. Aquest llistat és revisat per una infermera gestora de casos de Vall d’Hebron, que selecciona aquells casos en què el segon episodi d’alta d’urgències hagués estat per una descompensació d’una insuficiència cardíaca o una agudització d’una malaltia pulmonar obstructiva crònica i els avalua de forma personalitzada. De forma consensuada amb un facultatiu  de la Secció de Medicina Interna - Geriatria de Vall d’Hebron, la infermera gestora de casos de Vall d’Hebron, Marta Losada, deriva el pacient al recurs sanitari més adient per a la seva condició clínica: el seu Centre d’Atenció Primària (CAP) si precisa un seguiment pels seus professionals sanitaris de referència, l’Equip de Suport Integral a la Complexitat (ESIC) Casernes-Vall d’Hebron o l’Hospital de Dia Mèdic Sant Rafael si requereix atenció intermèdia ambulatòria o els serveis de Pneumologia i Cardiologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron si necessita atenció hospitalària especialitzada.

“Es tracta d’oferir a cada pacient crònic complex l’atenció més personalitzada possible, mantenir la seva malaltia controlada i procurar que l’atenció sanitària es desenvolupi en el seu àmbit més proper, ja que cada ingrés hospitalari pot suposar un deteriorament en l’estat de salut en tractar-se de pacients d’edat avançada”, resumeix Marta Losada, infermera gestora de casos. A través del programa, si el pacient ha estat donat d’alta al Servei Urgències de Vall d’Hebron sense hospitalització, rep una trucada telefònica en el termini de 48 hores a una setmana després de l’alta per part de la infermera gestora de casos per conèixer de primera mà la seva situació. Si el pacient ha requerit un ingrés hospitalari d’aguts o intermedis, és objecte de seguiment sanitari, sigui de forma presencial o telemàtica.

Un total de 342 pacients atesos amb MPOC i insuficiència cardíaca

Des que va posar-se en marxa el març passat, el programa ha atès un total de 342 pacients amb MPOC o insuficiència cardíaca, homes en un 53% (180 pacients) i dones en un 47% (162 pacients). El perfil majoritari és una persona amb una edat situada entorn els 80 anys que viu al seu domicili amb companyia, que presenta dependència lleu-moderada per desenvolupar les activitats de la vida diària i sense o amb lleu deteriorament cognitiu previ. És una persona  coneguda al CAP i ha protagonitzat diversos episodis d’urgències hospitalàries. En el segon episodi d’alta al Servei d’Urgències de Vall d’Hebron, predominen els pacients que han necessitat un ingrés hospitalari a aguts o atenció intermèdia. Es tracta de pacients fràgils amb MPOC i insuficiència cardíaca que a més acostumen a patir altres patologies relacionades i requereixen nombroses medicacions. “Millorar l’atenció sanitària al pacient crònic complex d’edat avançada és un dels grans reptes sanitaris en els anys vinents i són necessaris més coneixements de quines són les millors intervencions sanitàries en aquest col·lectiu. És per això que a partir de l’activitat desenvolupada al programa multinivell d’atenció als pacients amb cronicitat complexa i multifreqüentació, Vall d’Hebron i l’APBCN hem posat en marxa un estudi d’avaluació el novembre passat, que culminarà l’octubre de 2023, i ens permetrà extreure conclusions fonamentades que millorin la pràctica clínica”, informa el Dr. Antonio San José. 

Seguiment des de l’atenció primària

Dels 342 pacients inclosos al programa des de la posada en marxa, 110 pacients (el 44% dels casos), han estat derivats per la gestora de casos de Vall d’Hebron a l’atenció primària. Per fer-ho, contacta amb la infermera gestora de casos i amb la treballadora social sanitària corresponent a l’Equip d’Atenció Primària de referència del pacient. La infermera gestora de casos de l’atenció primària contacta telefònicament amb el pacient les primeres 48-72 hores per abordar la seva situació clínica i fer un repàs del tractament a l´alta i comprovar l’adherència al tractament prescrit. Seguidament informa els seus professionals sanitaris de referència de l’alta d’urgències i de la situació actual perquè en puguin fer el seguiment indicat per a aquests pacients. “És de cabdal importància fer una adequada planificació del seguiment post-alta, especialment durant l’anomenada fase vulnerable, que és la que va des de l’alta hospitalària fins els 3-6 mesos posteriors, amb un seguiment estructurat i planificat que asseguri la continuïtat assistencial amb l’objectiu de disminuir la mortalitat i les rehospitalitzacions i millorar la qualitat de vida dels pacients”, afirma Helena Laorden, infermera gestora de casos de l’ESIC.

Els  pacients amb criteris d’Atenció Intermèdia Ambulatòria en el context d’aquest programa són derivats a l’ESIC Casernes-Vall d’Hebron o a l’Hospital de Dia Mèdic de Sant Rafael. A l’ESIC reben una atenció multinivell per professionals de l’atenció primària i de l’atenció hospitalària, integral, multidimensional i personalitzada, ja que sovint requereixen tractaments específics com l’administració endovenosa de diferents fàrmacs, la titulació de fàrmacs, la prescripció de medicaments i diversos procediments com analítiques o electrocardiogrames.

D’aquesta manera s’evita l’hospitalització quan el pacient no necessita la intervenció d’alta intensitat d’un hospital, facilita un ingrés programat i assegura la continuïtat assistencial, de manera que millora la qualitat de vida de la persona.