Vall d’Hebron realitza el primer trasplantament pulmonar completament robòtic del món amb una nova via d’accés

L’Hospital Universitari Vall d’Hebron ha dut a terme una doble fita en l’àmbit del trasplantament pulmonar. Per primera vegada s’ha trasplantat un pulmó mitjançant una tècnica mínimament invasiva que consisteix en l’ús de la cirurgia robòtica i, a més, s’ha creat un nou accés per on treure els pulmons malalts i introduir els pulmons nous. Concretament, la nova via d’accés s’ha fet a la part inferior de l’estèrnum, mitjançant una incisió de vuit centímetres, just per sobre del diafragma. Així, per primera vegada no ha calgut fer una gran obertura separant costelles i obrint el tòrax, que fins ara era l’única opció disponible. Aquesta operació pionera es va fer en un home de 65 anys que necessitava el trasplantament d’un pulmó a causa d’una fibrosi pulmonar i que es va fer gràcies a la intervenció multidisciplinària de professionals del Servei de Cirurgia Toràcica i Trasplantament Pulmonar, del Servei d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor, del Servei de Cirurgia Cardíaca i d’Infermeria de trasplantaments.

El trasplantament pulmonar consisteix a substituir un o dos pulmons malalts per uns altres de sans. En general, això passa quan hi ha una malaltia que comporta una insuficiència respiratòria crònica greu i progressiva. Els trasplantaments pulmonars es van iniciar el 1981 a Califòrnia. A Catalunya, aquest tipus d’intervenció es desenvolupa de forma exclusiva a l’Hospital Universitari Vall d’Hebron tant per a infants com per a adults. Des de l’inici del programa, a Vall d’Hebron s’han realitzat 1.556 trasplantaments pulmonars.

“Avui ens sentim orgullosos perquè presentem una tècnica pionera realitzada des del sistema de salut de Catalunya que contribueix a la millora clínica de tots els pacients a nivell internacional” destaca Manel Balcells, conseller de Salut. “Presentem una nova tècnica en la cirurgia pulmonar que suposa un avenç a nivell internacional i mundial. Ho fem al costat del Xavier, el primer pacient trasplantat amb cirurgia robòtica i amb una nova via d'accés menys invasiva i que permet una recuperació més ràpida”. Manel Balcells també afirma que Vall d'Hebron “és centre de referència de 10 milions de persones per al trasplantament pulmonar: Catalunya, l'Aragó i Balears. Com a sistema públic contribuïm a les millores en les pràctiques clíniques mundials que milloren el benestar dels pacients”. 

“El gran problema d’obrir el tòrax quan es fa un trasplantament pulmonar és que és un abordatge molt agressiu amb un postoperatori molt delicat”, explica el Dr. Albert Jauregui, cap del Servei de Cirurgia Toràcica i Trasplantament Pulmonar de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. En tot trasplantament, per evitar que la persona rebutgi els nous òrgans cal subministrar una medicació que deprimeix el sistema immunològic de per vida, amb la qual cosa el risc d’infecció postoperatòria sempre és molt alt. En alguns casos la infecció s’acaba produint i la ferida no es tanca adequadament (quan es trasplanten els dos pulmons l’obertura que cal fer és d’uns 30 centímetres, de banda a banda del tòrax). En alguns casos en què la ferida no tanca per culpa d’una infecció, cal tornar a operar la persona per controlar la infecció. Cal pensar, a més, que els pacients que necessiten un trasplantament de pulmó són persones amb insuficiències respiratòries cròniques per les quals un simple moviment com anar al bany els pot resultar extenuant. Per tant, una cirurgia tan agressiva com s’ha fet sempre els suposava moltes conseqüències negatives. Ara, el paradigma ha canviat: “Aquesta nova tècnica quirúrgica ens permet tallar únicament un tram petit de pell, greixos i músculs, una ferida que tanca amb facilitat, molt més segura i que en aquest primer pacient pràcticament no ha produït dolor. Es tracta d’una fita històrica que creiem que millorarà la vida de milers de pacients”, assegura el Dr. Albert Jauregui.

Feia temps que els i les professionals del Servei de Cirurgia Toràcica i Trasplantament Pulmonar de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron planejaven d’introduir la cirurgia robòtica en el trasplantament de pulmó, una innovació que només té un precedent, tot i que menys ambiciós, als Estats Units, a l’Hospital Cedars-Sinai de Los Angeles. Aquest centre l’any passat va utilitzar per primera vegada la cirurgia robòtica en una part del trasplantament de pulmó, en el moment de suturar el pulmó nou a la via aèria i als grans vasos del receptor, però la resta de l’operació es va fer de la manera tradicional i la introducció del pulmó es va fer com sempre entre les costelles.

“A Vall d’Hebron feia temps que pensàvem com podíem fer que aquesta cirurgia tan agressiva fos menys invasiva, però sempre topàvem amb la mateixa problemàtica: no se’ns acudia per on podíem treure el pulmó malalt i introduir el nou”, explica el Dr. Albert Jauregui. Fins que, “finalment, al Dr. Iñigo Royo Crespo, especialista del Servei de Cirurgia Toràcica i Trasplantament Pulmonar, se li va acudir explorar una via d’accés que s’utilitza per operar el càncer de pulmó i el timus: la cirurgia subxifoide”.

La xifoide és una petita extensió cartilaginosa de la part inferior de l'estèrnum. Així, els cirurgians van fer manualment una incisió de vuit centímetres a la pell per sota de la xifoide i per sobre del diafragma, i al forat obert van col·locar-hi un separador de parts toves, un senzill estri de plàstic que permet mantenir la incisió oberta i neta durant l’operació per treure-hi i ficar-hi els pulmons. La pell és molt elàstica, amb la qual cosa els vuit centímetres són suficients perquè hi passin els pulmons, a diferència de la incisió entre dues costelles habitual en els trasplantaments, que no és elàstica. A partir d’aquí, l’operació va ser 100% robòtica: es van introduir quatre braços del robot Da Vinci per quatre petits orificis (de 8 a 12 mil•límetres d’ample) que es fan en diferents parts del tòrax. El cirurgià toràcic s’asseu a la consola i mou els braços mitjançant quatre palanques de control: una palanca mou un braç que separa delicadament el cor del pulmó, perquè no dificulti l’operació de sortida i entrada dels pulmons; dos braços porten els estris quirúrgics com ara bisturís i pinces, mentre que l’últim braç incorpora una càmera que permet al cirurgià tenir una visió en 3 dimensions de l’interior del cos (recordem que els trasplantaments de pulmó fins ara es feien obrint el tòrax, amb la qual cosa el cirurgià veia tots els òrgans perfectament a simple vista). El robot Da Vinci permet un treball de gran precisió, ja que ofereix una àmplia visibilitat i més graus de llibertat en els moviments. Es poden realitzar incisions mínimes, menys invasives i precises, i elimina la tremolor o els moviments involuntaris dels cirurgians i les cirurgianes i també el cansament postural en les intervencions llargues.  

Així, un cop separat el pulmó del cor, mitjançant els braços robòtics el pulmó malalt va ser extret per la ferida subxifoide. I per la mateixa incisió es va introduir el pulmó nou, que es va unir al cos utilitzant els braços robòtics. Ras i curt: així s’ha fet a l’Hospital Universitari Vall d’Hebron el primer trasplantament de pulmó completament robòtic que pot suposar un abans i un després en la història dels trasplantaments pulmonars.

El trasplantament pulmonar, una tasca multidisciplinària 

Una especialitat clau en totes les operacions quirúrgiques és l’anestèsia. Tal i com explica la Dra. Maribel Rochera, cap de secció d’Anestesiologia i Reanimació, aquests especialistes “controlen en tot moment l’estat del pacient i el mantenen en les condicions idònies durant tota l’operació. En tractar-se d’una tècnica pionera, en aquest cas hem hagut d’ajuntar l’experiència que tenim tant en trasplantaments tradicionals com en cirurgia toràcica robòtica, cosa que ha comportat molta feina d’equip darrere”. En una línia similar s’expressa Carme Vallès, supervisora d’Infermeria de Coordinació de Trasplantaments: “Per a tots nosaltres aquesta tècnica era completament nova, però des d’Infermeria feia temps que ens preparàvem i treballàvem per a aquest moment”, afirma Carme Vallès. Amb aquesta fita “queda palesa la intensificació de les cures infermeres en el procés quirúrgic i la importància de la selecció de perfils d’infermera quirúrgica, perfusionista i d’anestèsia per realitzar aquesta operació robòtica, tot un repte que ha estat un èxit gràcies al treball en equip i el consens entre professionals”. 

Els pacients trasplantats quan surten de quiròfan sempre van a la Unitat de Cures Intensives, que és el dispositiu on poden rebre l’atenció més adequada després d’una intervenció tan complexa. Va ser el cas també d’aquest primer trasplantat pulmonar robòtic. Com resumeix la Dra. Judit Sacanell, referent de trasplantament pulmonar del Servei de Medicina Intensiva, “el paper del Servei de Medicina Intensiva és clau en el postoperatori immediat per l’atenció dels pacients trasplantats i el tractament de les complicacions que poden presentar després de la intervenció. Esperem amb aquesta nova tècnica poder disminuir el nombre de complicacions relacionades amb el tipus d'abordatge quirùrgic”. Per últim, el Dr. Carles Bravo, responsable mèdic del programa de trasplantament pulmonar de l’Hospital, destaca que "gràcies a aquesta fita, el programa de trasplantament pulmonar entra en una nova etapa de cirurgia mínimament invasiva amb múltiples avantatges per al receptor del trasplantament pulmonar i, per tant, que millorarà els resultats del programa de trasplantament pulmonar”.