Vall d’Hebron colidera un estudi sobre els circuits de trasllat més efectius per als pacients amb ictus greus

L’estudi RACECAT té com objectiu determinar quins són els circuits de trasllat més efectius per als pacients amb ictus greus. Aquests pacients sovint necessiten un tractament endovascular per treure el trombe que només està  disponible a alguns centres de la xarxa d’atenció a l’ictus, i que molts cops estan allunyats del lloc on es troba el pacient. Els resultats indiquen que les possibilitats de recuperació clínica són igual de bones tant si el trasllat es fa directament a un dels centres amb capacitat per fer el tractament endovascular com si es fa una primera atenció a un dels centres locals i posteriorment un trasllat secundari quan calgui.

Els resultats de l’estudi donen resposta a una qüestió científica de molt interès per a l’organització dels sistemes d’atenció a l’ictus arreu. Les característiques del model català han fet possible realitzar l’estudi amb 28 hospitals implicats i coordinats amb el SEM, una xarxa d’ictus molt cohesionada, la implicació de més de 2.000 professionals, l’ús d’un registre comú de codi ictus i la coordinació central des de l’oficina del Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral. L’estudi s’ha realitzat durant un període de 3 anys i s’han inclòs un total de 1400 pacients.

“Aquest estudi respon a una pregunta clau en el maneig de l’ictus durant els primers minuts. Els resultats indiquen que, si el pacient és traslladat a un centre proper i aquest està ben coordinat amb un centre terciari, el tractament és igual d’eficaç”, explica el Dr. Marc Ribó, neuròleg de la Unitat d’Ictus de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. Per la seva banda, Natàlia Pérez de la Ossa, neuròloga de l'Hospital Germans Trias i cap del Pla Director de l'Ictus de la Generalitat de Catalunya, destaca que "l'estudi ha servit per posar de relleu que el model de xarxa d'atenció a l'Ictus a Catalunya és exemplar i d'alta eficàcia" i afegeix: "Amb aquest resultats queda clar que ens hem d'exigir seguir mantenir aquesta qualitat assistencial, un sistema altament coordinat que va des de la primera atenció dels serveis d'urgència (SEM) fins a l'hospital, i que ha demostrat ser molt beneficiosa pels nostres pacients".

L’estudi RACECAT ha estat possible perquè a Catalunya hi ha un sistema de Codi Ictus amb una bona coordinació entre l’atenció prehospitalària i hospitalària, i un registre de pacients codi ictus (registre CICat) molt consolidat, amb dades d’alta qualitat, seguiment centralitzat dels pacients, i publicació en obert de les mètriques de qualitat “Tant el model assistencial en xarxa com el registre, promoguts pel Pla director, han estat clau tant per a l’execució de l’estudi com pels seus resultats”, comenta Sònia Abilleira, exdirectora del Pla director de la malaltia vascular cerebral, i actual directora assistencial d’hospitals de l’ICS.

L’estudi RACECAT posa de manifest l’efectivitat dels circuits d’atenció a l’ictus al nostre territori gràcies a l’alta coordinació entre el SEM i els centres hospitalaris. El 45% dels pacients amb ictus isquèmic greu reben una trombectomia, el que suposa una de les taxes més elevades d’Europa, i el tractament s’inicia de forma molt ràpida, amb una mitjana de 4 hores i mitja des de l’inici dels símptomes, fins i tot en els pacients que es troben lluny i que són atesos inicialment a un primer centre d’ictus local. El trasllat directe a un centre on es pot fer la intervenció permet accelerar el tractament en gairebé 1 hora. Per contra, aquest circuit suposa traslladar en ambulància a un hospital allunyat alguns pacients en qui no s’ha fet un diagnòstic segur a un hospital i que finalment no requereixen el tractament avançat. Els resultats indiquen que totes dues opcions són igual de segures i el trasllat més llarg no comporta un major risc de complicacions durant el trasllat.

Els resultats de l’estudi RACECAT són d’interès mundial ja que ajuden a planificar l’organització de derivació i trasllats dels pacients amb ictus. En altres territoris, fer una primera atenció a un hospital local pot suposar un retard important en el moment d’inici del tractament definitiu, i això pot comportar menors opcions de recuperació. Segons els resultats de l’estudi RACECAT, a Catalunya els pacients reben atenció al primer hospital amb 88 minuts de mitjana, es fan les primeres proves i la primera atenció en menys de 40 minuts, i arriben al segon hospital on es pot fer la trombectomia amb 180 minuts de mitjana. Aquests temps són extremadament ràpids comparats amb altres territoris, i posen de manifest l’efectivitat de la xarxa d’atenció a l’ictus de Catalunya, gestionat i monitorat pel Pla Director de les Malalties Vascular Cerebrals.

Actualment a Catalunya el tractament endovascular està disponible a 6 centres terciaris d’ictus de forma continuada, i s’està estenent a temps parcial a 4 altres hospitals més del territori per tal que sigui accessible de forma més precoç i no calgui fer trasllats tant llargs en ambulància.

El millor circuit pel codi ictus

Actualment, quan el SEM rep l’avís d’una persona que ha patit un ictus, l’ambulància el trasllada al centre ictus de proximitat –fins a 28 a tot el territori- d’acord amb la instrucció del Codi ictus, que és una referència a nivell internacional. Aquest sistema de Codi Ictus organitza l’atenció a partir del SEM i d’una xarxa de 28 hospitals amb capacitat per diagnosticar de manera precisa i ràpida els pacients amb sospita d’ictus, i administrar tractament trombolític intravenós, si és necessari.

La implantació de l’escala RACE (acrònim de Rapid Arterial oClusion Evaluation, que significa avaluació ràpida de l’oclusió arterial), és un element clau a l’inici de la cadena assistencial de l’ictus, quan les emergències mèdiques fan l’atenció del pacient “in situ”, al lloc dels fets. La incorporació de l’escala RACE en l’avaluació inicial per part del SEM permet afegir informació sobre la gravetat, de molt valor per a l’hospital que rebrà el pacient en primera instància perquè permet fer un plantejament anticipat del tractament. La RACE és una escala creada per neuròlegs de l’Hospital Germans Trias i desenvolupada per professionals del SEM, que s’ha convertit en una referència internacional i que permet avaluar fàcilment en el mateix lloc dels fets, i per professionals del SEM (tècnics d’emergències mèdiques, TES) la gravetat de l’ictus i determinar si és possible que el pacient pugui tenir obstruïda una de les principals artèries del cervell.

Quan el pacient és atès a l’hospital, li fan un diagnòstic precís que determina si l’ictus l’ha causat una hemorràgia (ictus hemorràgic o vessament cerebral) o bé el taponament d’un vas sanguini del cervell (ictus isquèmic o infart cerebral), cosa que condiciona el tractament que s’ha de fer posteriorment. També s’avalua el grau d’afectació cerebral.

En el cas de l’obstrucció d’un dels vasos sanguinis principals, el tractament que s’ha demostrat més efectiu és la realització d’una trombectomia mecànica. Si l’hospital on és atès el pacient no pot fer aquesta intervenció, se li administra un fàrmac trombolític –quan és necessari, en coordinació per via telemàtica amb un centre més gran– i, si aquest tractament no funciona, se’l trasllada a un centre que pugui dur a terme un cateterisme cerebral. L’estudi RACECAT avala aquest circuit, que no presenta pitjors registres que fer l’atenció directament en el centre d’alta tecnologia més llunyà.

Diversos estudis han defensat que els pacients de zones allunyades atesos, en un primer moment, en un hospital que no pot fer trombectomia i que han de ser traslladats després a un centre terciari, podrien tenir menys opcions de poder beneficiar-se del cateterisme però, fins ara, no es disposava d’evidència científica que ho recolzés. Precisament, els resultats obtinguts pel RACECAT han descartat aquesta hipòtesi, demostrant que l’avaluació inicial mitjançant l’escala RACE ja permet preparar el centre hospitalari per iniciar el tractament tan ràpid com sigui possible.